①ご相談者 氏名（必須） 例：弘善会 太郎 ②ご相談者 電話番号（必須） ③ご相談者 事業所名（必須） 例：矢木事業所 ④ご相談者 FAX（必須） ④-2 ご相談者 メールアドレス（送信完了メールをお送りします） ⑤患者 氏名（必須） 例：矢木 花子 ⑥患者 ふりがな（必須） 例：やぎ はなこ ⑦患者 生年月日（必須） 例：S30年1月1日 ⑧患者 住所・郵便番号（必須） 例：〒○○○-□□□□ 大阪市～ ⑨患者 施設入居の方は施設名 ⑩患者 電話番号 ⑪患者 携帯番号 ⑫患者 世帯（選択必須）独居同居 ※上記⑫で「同居」と回答した方 誰と同居しているか 主介護者 主介護者の続柄 ⑬連絡先（1） お名前 続柄 電話 ⑬連絡先（2） お名前 続柄 電話 ⑭ご相談内容（必須） ⑮既往歴 ⑮現在の医療機関 主治医 ⑯ご担当ケアマネジャー 事業所名 電話 ご担当者 FAX ⑰現在ご利用中の介護サービス 月曜日 午前 月曜日 午後 火曜日 午前 火曜日 午後 水曜日 午前 水曜日 午後 木曜日 午前 木曜日 午後 金曜日 午前 金曜日 午後 土曜日 午前 土曜日 午後 日曜日 午前 日曜日 午後 入力内容を確認しました（チェック必須）
